Cerrahi tedavi için nöroloji uzmanına başvuran veya sevk edilen hastalar mutlaka ameliyat olacak demek değildir. Hastaların önce haftalar süren bir takım cerrahi öncesi incelemelerden geçmesi ve uygulanacak cerrahi yöntemin tartışılması gerekir. Bundan sonra hastanın iyi bir aday olmadığı ve başka tedavi planlarının yapılmasına karar verilebilir.

Cerrahi tedaviye karar vermeden önce hastanın nöbetlerinin tıbbi tedaviye dirençli olduğunun gösterilmesi gerekir. Bu nedenle hastaların en az 2 yıl ilaç kullanması gereklidir. En az 2-3 uygun antiepileptik ilaçın tek tek (monoterapi) ve beraber (politerapi) yeterli dozda ve sürede kullanılması sağlanmalıdır. Bu ilaçların nöbetleri kontrol edinceye kadar veya kabul edilemeyen doza bağlı yan etkiler gelişinceye kadar tedrici olarak artırılması gerekir. Nöbetlerinin nedeninin beyinde tümör, damarsal anormallik gibi yapısal bozukluğa bağlı olduğu hastalarda, cerrahi tedaviye daha erken karar verilebilir. Gerek ilaca direnç, gerekse cerrahi başarı bu durumlarda yüksektir. Nöbetler ne kadar uzun süredir kontrol edilemiyorsa, cerrahiden sonra da nöbet kontrolünün başarısı o kadar düşük ve psikososyal sorunların ortaya çıkma olasılığı o kadar yüksek olacaktır.

Başlıca iki tipte epilepsi cerrahisi yöntemi vardır. İlki ve tercih edileni epileptik odağın kendisinin kaldırılmasıdır (rezektiv cerrahi). Diğeri ise nöbet yayılım yollarının kesilmesi yoluyla nöbetlerin yayılmasını, sıklık ve şiddetini azaltmaya yönelik olan cerrahi yöntemidir (fonksiyonel cerrahi, palyatif cerrahi).

Nöbetlerin tamamen ortadan kaldırılmasına yönelik olan rezektiv cerrahi yöntemleri, parsiyel başlangıçlı nöbetleri olan yani nöbetleri belirli bir odaktan başlayan hastalara uygulanır. Yukarda bahsedildiği gibi bu hastalar yeterli sayı, doz ve sürede ilaç kullandıktan sonra dirençli olduğu ispatlanan, yaşam kalitesi düşük hastalardır. Epileptik odak beynin tek tarafında ve nispeten zararsız yerinde ise yani ameliyattan sonra hareket kabiliyeti, bellek, konuşma, görme gibi önemli bilişsel fonksiyonları bozulmayacaksa çok gecikmeden cerrahi yöntem belirlenmelidir. Bu karar ancak cerrahi öncesi incelemeler sonrası verilebilir. Cerrahi öncesinde nöroloji uzmanı, beyin cerrahisi uzmanı, radyoloji ve nöropsikoloji, psikiyatri uzmanlarından kurulu bir ekip tarafından uygulanan testler sonucu hastanın bu tip cerrahiye uygun olup olmadığına karar verilir.

REZEKTİV EPİLEPSİ CERRAHİSİ

"Primer jeneralize epilepsi" denilen, beyinde odak mevcut olmayan, bir kısmının ailesel olduğu gösterilebilen epilepsilere ve ayrıca "çocukluk yaş grubunun iyi huylu parsiyel başlangıçlı nöbetli" epilepsi hastalarına kesinlikle uygulanmaz. Ayrıca hastanın ilerleyici bir hastalığı olması epilepsi cerrahisi yararlarını kısıtlayabilir. Ciddi medikal problemi olan hastalarda epilepsi cerrahisinin yarar ve zararları göz önüne alınarak karar verilir. Zeka düzeyi düşük (IQ<70) hastalara rezektiv cerrahi yapılıp yapılmaması tartışılmalıdır, çünkü bu hastaların sıklıkla yaygın anormallikleri bulunur ve cerrahi sonuç başarısız kalır. Cerrahi öncesi incelemelerde hasta ile yeterli işbirliği kurulamıyorsa cerrahi düşünceden vazgeçilir. Nöbetlere bağlı olmaksızın aktif, kronik psikozu olan hastalar için nadiren cerrahi kararı alınır.

Cerrahi planlanan hastaların çoğunluğunda noninvaziv denilen Evre 1 incelemelerden sonra cerrahiye karar verilebilir. Bu incelemeler hastanın nöbet öyküsünü, fizik ve nörolojik muayenelerini, radyolojik görüntüleme incelemelerini, nöropsikolojik testlerini, psikiyatrik muayenesini ve uzun süreli video/EEG monitorizasyonunu içerir. Cerrahi öncesi Evre 1 incelemenin en önemli kısmını saçlı deriye elektrod yerleştirilerek yapılan uzun süreli video/EEG monitorizasyonu oluşturur. Hasta yatırılarak tipik nöbetlerinden en az 3 veya daha fazlası gözlenene kadar monitorizasyona kesintisiz devam edilir. Nöbet öncesi ve nöbet sırasında hastanın görüntüsü ve eş zamanlı EEG'si kaydedilir. Nöbetlerini görmek amacıyla hastanın ilaçları sıklıkla azaltılır veya gerekirse tamamen kesilir. Uyku ve uyanıklık sırasında nöbet öncesi ve nöbet sırasındaki EEG değişiklikleri defalarca incelenerek nöbet başlangıç odağı veya alanı araştırılır. Evre 1 incelemeleri sonucu tüm testler birbirleri ile uyumlu ise ve nöbet odağı olarak beynin tek bir yerinde ve alındığında cerrahi sonrasında hastada önemli bir bilişsel fonksiyon kaybına neden olmayacaksa cerrahiye karar verilir.

Az bir hasta grubunda Evre 1 incelemeleri nöbet odağını saptamada yeterli olmayabilir veya nöbet odağının lisan, motor, duyu gibi beynin önemli fonksiyon alanları ile ilişkisini saptamak gerekiyorsa "invaziv incelemeler" denilen daha ileri incelemelere geçilir. İleri incelemeler yanlızca Evre 1 incelemeleri sonucunda nöbetlerinin halen tek odaktan kaynaklandığı düşünülen hastalarda uygulanır.

Rezektiv cerrahinin başarısı hasta seçimine, epilepsi tipine, epilepsi odağının yerine ve cerrahi öncesi yapılan araştırmalara bağlıdır. Hasta operasyondan sonra da 1-2 yıl ilaç kullanır. Artık nöbet gelmiyorsa ilaçlar yavaş yavaş azaltılır ve kesilir.

Epilepsi odağını oluşturan anormallik EEG ile birlikte bir damar anormalliği, iyi huylu bir kitle ve benzeri bir yapı ise cerrahi başarısı oldukca yüksektir. Ama yalnızca EEG kriterlerine göre ameliyat olacaksa temporal bölgelerden (yani beynin yan ve iç kısımlardan) başlayan nöbetlerde cerrahi başarı çok yüksektir. Beynin ön kısımlarından (frontal) veya arka kısımlarından başlayan epilepsilerde nöbet başlangıç yerini saptamak zor olduğundan başarısı da düşüktür (% 50 veya daha aşağı).

Palyatif (Fonksiyonel ) epilepsi cerrahisi ise rezektiv cerrahi uygulanamayan hastalarda nöbet yayılım yollarının kesilmesi, böylece epileptik odağı geri kalan beyin kısımlarından izole ederek nöbet yayılımını önlemek için yapılır. Tedaviye dirençli sekonder jeneralize nöbetlerde, atonik nöbet denilen ani düşme ataklarıyla seyreden nöbetler için uygulanır.

VAGAL SİNİR UYARIMI

Son yıllarda geliştirilen ve halk arasında "pil" tedavisi olarak bilinen "Vagal Sinir Stimulasyonu" da fonksiyonel bir cerrahi yöntemidir. Boynun sol tarafında vagus denilen bir sinir yoluyla beyine elektrik akımı gönderilmesi yöntemiyle çalışır. Küçük bir operasyonla elektrod vagus sinirine bağlanır ve pil sol göğsün cilt altına açılan bir cebe yerleştirilir. Pil otomatik çalışır, yapılan programa göre çok kısa aralıklarla beyine çok küçük elektrik akımları yollar. Ayrıca hasta istediği zaman özel bir mıknatısı pilin üzerine tutarak fazladan uyarım yapabilir.Uygulanması kolay bir yöntem olup, diğer fonksiyonel cerrahilerde olduğu gibi nöbet kontrolünü sağlamak amacı ile kullanılır.