Gebelik sırasında antiepileptik ilaçlarla (AEI) tedavi, doğum anomalisi ve uzun süreli nörokognitif problemlerin gelişme riskinde artışa neden olur. Bu nedenle gebe kalmayı planlayan epileptik kadınlar karar vermesi zor bir ikilemde kalmaktadır. İlaçlara devam edip artmış doğum anomalisi riskini göze almak ya da ilaçları kesip artmış ciddi epileptik nöbet sıklığı ve buna bağlı anne ve fetüsün tehlikeye girmesi riskini göze almak...
 
 Gebelikte epilepsinin riskleri
 
 Status epileptikus, epileptik gebeliklerin 
  % 1-2’sinde görülür ve yüksek bir anne ve bebek ölümü ile ilişkilidir.
  Gebelikte epileptiklerde ölüm oranı 10 kat artar ve ölümlerin çoğu ani ilaç kesilmesi sonucu ortaya çıkan nöbetler sonucu gelişir.
  Gebelik komplikasyonları 2-3 kat daha sıktır. Toksemi "kana bakteri ya da toksin karışmasıdır" , preeklampsi "gebeliğin son aylarında çıkan gebeliğe bağlı hipertansiyon ve yaygın ödemle karakterize bir rahatsızlıktır.", kanamalar, anemi, erken plasenta ayrılması, erken doğum...
  Jeneralize tonik - klonik nöbetler fetüse giden plasental kan akımının ve oksijen miktarının azalmasına ve bazen de fetal bradikardi "Fetusta düşük tansiyon, Fetusta bayılma" ve düşüğe neden olabilir.
  Nöbet sırasında travma sonucu anne veya fetus yaralanabilir.
  Non-konvülsif nöbetlerin anne ve fetus üzerinde olumsuz etkisi olup olmadığı bilinmemektedir.
  Gebelerin % 60’ında nöbet sıklığı değişmez, % 30’unda artar ve % 10’unda nöbetler azalır. Nöbet sıklığındaki artışın birçok olası nedeni vardır:
 
 Antiepileptik ilaçların farmakokinetiğinde değişiklikler  "Farmakokinetik: İlaçların vücut sıvılarında emilimini, dağılımını, dönüşümünü ve vücuttan atılmasını matematik modeller kurarak inceleyen bilim dalıdır"
 
  Plazmaproteinlerine azalmış bağlanma (Artmış plazma volümü, azalmış albumin seviyesi).
  İlacın artmış eliminasyonu (Karaciğer ve böbrekten).
  Artmış vucut ağırlığı ve total vücut sıvısı miktarı ilacın azalmış plazma konsantrasyonu.
  Hormonal değişiklikler Östrojen nöbet eşiğini azaltır, progesteron arttırır.
  Bulantı ve kusma sonucu ilacın emilimi azalır.
  Diğer sorunlar: Metabolizmada değişiklikler, eklampsi, serebral venöz tromboz gelişimi.
  Konjenital anomaliler
 
 Konjenital "goğuştan" anomali gelişim riski, tek bir antiepileptik ilaç alındığında % 3 civarındayken birden fazla ilaç alındığında % 17’ye kadar çıkmaktadır. Önemli anomalilerin çoğu gebeliğin erken safhalarında, kadın daha gebe olduğunu bilmeden gelişir.
 
 Mental gelişme geriliği
 
  Gebelik sırasında yüksek doz Valproat almış olan annelerin çocuklarında azalmış verbal IQ riski vardır.
  Neonatal kanamalar
 
 Phenitoin ve Carbamezapin K vitamininin metabolizmasını arttırabilirler ve yenidoğanda K vitamini eksikliği sonucunda artmış kanama riskine neden olabilirler.
 
 Tüm bunlara rağmen epileptik kadınlar çocuk sahibi olmaktan asla vazgeçirilmemelidirler; çünkü sağlıklı bir çocuk dünyaya getirme ihtimali % 90’ın üzerindedir.
 
 Önemli olan gebeliği planlamadan önce takip eden doktorla bu konuda görüşüp gebeliği birlikte planlamaktır. Ancak bu sadece gebeliklerin % 50’sinde gerçekleşebilmektedir.
 
  Eğer nöbetler iyi kontrol altındaysa ilacın dozu değiştirilmez, çünkü anomali riskini azaltmak için çok geçtir ve ilaç kesilirse nöbet riski yüksektir
  Doğum anomalisi riski konsantrasyona bağımlı olan ilaçlarda (örn. Valproat) günlük dozun birkaç parçaya bölünmüş olarak verilmesi önerilir.
 
 Epileptik kadında gebeliğe hazırlık
 
  Nöbet sayısı kontrol altında ve mümkün olduğunca düşük olmalıdır.
  Eğer hasta 2 yıldan fazladır nöbetsizse;
  Gebelik bir süre ertelenmeli ve AEI yavaşça azaltılıp kesilmelidir.
  İlaç kesildiğinde nöbet tekrarı riski ilk yıl için %25’tir ve nükslerin % 90’ı ilk yılda olur.
  Eğer nöbet riski yüksekse veya hasta nöbet olma olasılığı yüzünden tedirginse tedaviye devam edilmelidir.
  Nöbet tekrarı için risk faktörleri semptomatik epilepsi olması veya idyopatik epilepside interiktal EEG’nin bozuk olmasıdır.
  Juvenil myoklonik epilepside tedavi devam edilmelidir.Hangi ilaç? Hangi dozda?
  Nöbet tipine en etkili ilaç kullanılmalıdır.
  Mümkünse monoterapi verilmelidir.
  Hastaların %20’sinde politerapi gerekir.
  Ancak yine de kesilmesi mümkün olan tüm ilaçlar kesilmelidir. Ne kadar az ilaç olursa risk o kadar düşer.
  Lamotrigine- Valproat kombinasyonu teratojenite açısından çok risklidir.
  Mümkün olan en düşük doza inilmelidir.
  Devam edilmesi planlanan dozda en az 6 aydır iyi bir nöbet kontrolü gözlenmiş olmalıdır.
  Eğer Valproat kullanılması gerekiyorsa günlük doz 3 - 4 parçaya bölünmüş olarak verilmelidir ve yavaş salınımlı preparatlar tercih edilmelidir.
  Antiepileptiklerin plazma konsantrasyonu gebelik öncesi kontrol edilmeli ve daha sonra gebelik sırasındaki değerlerle karşılaştırılmalıdır.
  Kontroller her trimestr başında ve doğumdan 1 ay sonra tekrarlanmalıdır.
  Ancak doz değişiklikleri yaparken klinik gözlemler daha ön planda tutulmalıdır (Toksik belirtiler veya nöbetlerde sıklaşma).
  Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanan AEI’larda (Örn. Valproat, Phenobarbital, Carbamezapine ve Phenitoin) serbest plazma konsantrasyonlarının ölçülmesi daha uygundur.
  Lamotrigine gibi bazı AEI’ın konsantrasyonu doğumdan sonra hızla yükselir ve bu nedenle toksik belirtileri önlemek açısından doz düşürülmelidir.
 
 Folik asit
 
 Folik asit yetmezliği doğum anomalilerine n • eden olabilir.
 
  Bazı AEI’lar folik asit yetmezliğine neden olabilir.
  Gebelerde folik asit 2,5-5 mg/gün gebelikten en az 3 ay önce başlanması ve 1. trimestr "insandaki 9 aylık gebelik süresinin her 3 aylık dönemlerine verilen addır" sonuna kadar devam edilmesi önerilir.
 
 Vitamin K
 
  Phenitoin veya Carbamezapin kullanan hastalarda gebeliğin son ayında günde 10-20 mg K vitamini başlanması önerilmektedir.
  Yenidoğanda da doğumdan hemen sonra 1 mg Vitamin K IM veya IV verilmelidir.
 
 Gebeliğin takibi
 
 Yüksek çözünürlüklü transvajinal ultrasonografi 11-13. haftalarda nöral tüp defektlerini, 20. haftada ise kardiak gelişim defektlerini ve yarık dudağın saptanması açısından önemlidir.
 
 Alfa-feto protein takipleri de önemlidir. Amniosentez rutinde önerilmemektedir ve endikasyonları diğer gebelerde olduğu gibi konulmalıdır.
 
 Doğum
 
  Çoğu epileptik anne spontan normal vajinal yolla doğum yapar. Ancak doğum esnasında hiperventilasyon, uykusuzluk, ağrı ve emosyonel stres nöbet olasılığını arttırır. Bu nedenle mümkün olduğunca erken epidural anestezi yapılması önerilmektedir.
  Jeneralize tonik-klonik nöbetler doğum sırasında kadınların % 1-2’sinde görülmektedir ve doğumdan 24 saat sonra da yine kadınların % 1-2’sinde görülür.
  Doğum, mümkün olduğunca anne ve yenidoğan için resusitasyon imkanlarının olduğu bir odada gerçekleştirilmelidir.
  Eğer erken doğum ve prematürite nedeniyle kortikosteroid verilecekse mikrozomal enzim indükleyen AEI kullanan hastalarda steroid dozu arttırılmalıdır.
 
 Puerperium (Lohusalık)
 
 Eğer gebelik sırasında AEI dozu arttırıldıysa toksisitenin önlenmesi açısından dozun yavaşça azaltılması önerilir.
 
 Anne sütünde antiepileptik ilaçlar
 
  AEI’ların anne sütündeki konsantrasyonları genelde düşüktür.
  Emzirmenin avantajları bebeğe anne sütüyle geçen AEI’ların olası yan etkilerinden daha fazla olduğundan tüm AEI kullanan annelerde emzirme özendirilmelidir.
  Anne sütündeki düşük doz ilaç bebeğin ilaçtan yavaş bir şekilde çekilmesine yardımcı olmaktadır.
  Anne sütünde daha yüksek dozlarda bulunan ilaçlarda bebek sedasyon açısından gözlenmeli ve gerekirse bir müddet emzirilmemelidir. Yüksek doz Lamotrigine alan annelerin bebeklerinde Lamotrigine seviyesi takip edilmelidir.
 
 Prof. Dr. Babür Dora, Akdeniz Üniversitesi